年1月10日，石家庄人民政府发布了《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》，相比年颁布的试行办法，本次新办法出现了许多政策性和福利性的变化，现解读如下：

⊙保障对象变化

⊙新增网报要求

⊙缴费基数比例变化

⊙中断缴费期间报销时间延期

⊙单位退休预报责任明确

⊙医保统筹基金支付范围变化

⊙门诊报销起付线和比例变化

⊙慢性病和特殊病种报销变化

⊙白内障报销形式变化

⊙住院报销起付线和比例变化

⊙异地就医报销变化

⊙报销形式变化

深度解读

保障对象的变化

旧：

有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区职工基本医保实施对象：　（一）未在档案寄存机构存档或登记的人员；　（二）未办理就业失业登记的未就业人员；

新：

第五条本实施办法适用于下列保障对象：

（一）本辖区与用人单位存在劳动关系的在职职工，退休和退职人员；

（二）取得本市居住证且未在原籍参加基本医保的外来经商、务工人员；

（三）个体经济组织从业人员；

（四）灵活就业人员；

（五）在我市就业的外国人。

第六条灵活就业人员是指具有本辖区户籍(或居住证）的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员及其他灵活形式就业等人员。

解读：

对灵活就业人员定义进行了规范，不再以存档或者就业失业登记作为研判标准，也就是说，新办法把所有用工形式纳入了保障范围，不再严格要求是否有档案问题，但是在视同年限上仍强调档案。

变化二：新增网报环节

新：

第九条：用人单位新增在职职工，职工退休、死亡、调入或者调出本市，应使用网报服务平台，及时办理参保人员增减和终止医保关系手续。

解读：

新办法强调使用网报平台申报，未规定参保材料要求，也就是说申报必须使用平台，材料待医保中心自行要求。

旧：

二、缴费标准（一）城镇职工基本医疗保险1缴费基数。按照河北省最低工资标准及实施地区的规定，将市区和各县（市）、矿区缴费基数设为四个档次。 　　全市用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额为缴费基数。　（1）市区用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资的，以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。　（2）正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市用人单位职工年度工资总额，低于全市上年度在岗职工平均工资80%的，以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。　（3）矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县用人单位职工年度工资总额，低于全市上年度在岗职工平均工资65%的，以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。　（4）赞皇县用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资55%的，以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。2缴费比例。全市统一按缴费基数的10%确定缴费比例，其中，用人单位按8%缴纳；在岗职工个人按2%缴纳。灵活就业人员统一按8%缴纳。

新：

第十二条职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员按缴费基数的8%缴纳基本医保费。

市区在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资的，按本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于全市上年度在岗职工平均工资的，按全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。

县（市）在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资70%的，按本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资70%的，按上年度全市在岗职工平均工资的70%作为缴费基数；灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的70%作为缴费基数。

第十三条随着经济发展和医疗消费水平的变化，市人力资源和社会保障部门可根据基本医保基金的收支情况，会同市财政部门提出调整基本医保缴费基数及费率的方案，报请市政府批准后实施。

第十四条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函〔〕60号）的规定确定。

解读：

基数市区未变，县区基数由原来的正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市80%；矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县65%；赞皇县55%；统一调整为70%

变化四：中断缴费期间报销时间延期变化

旧：

第二十三条用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，对不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。 　　凡恢复参保的，应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费。参保后欠缴基本医保费在3个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户；欠费时间超过3个月的，补缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。

新：

第二十四条用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费；不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。

中断医保关系后，恢复参保时，应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费(就读全日制大专及以上大学期间、出国留学期间、复员军人等待分配期除外)。参保后欠缴基本医保费在6个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费报销，按规定补划个人账户；欠费时间超过6个月的，补缴欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。

解读：

原来欠费三个月不能享受报销的，延长至6个月，也就是说中断后6个月内仍可以进行医保报销。

变化五：退休预批单位责任明确

旧：

第二十九条预批退休人员的个人账户，以预批的养老金为基数，按规定比例划入；办理正式退休手续后，预批退休阶段的个人账户不予变更。

新：

第二十九条预批退休人员的个人账户，以预批的养老金为基数，按规定比例划入；办理正式退休手续后，按规定予以补划个人账户差额。不预批的，造成多缴纳基本医疗费或少划入个人账户金额，由用人单位负责。

解读：

要求企业退休前进行预批，如若超过退休月份办理退休的，医保中心不予补齐个人账户金额，由用人单位负担。

变化六：医保统筹基金支付范围变化

旧：第四十条基本医保统筹基金支付下列费用：　（一）普通病种门诊医疗费；　（二）慢性病病种门诊医疗费；　（三）急诊抢救病种（共36种）的门诊医疗费；　（四）特殊病病种（包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物）的门诊医疗费；　（五）甲类传染病的门诊医疗费；　（六）白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费；　（七）丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；　（八）住院医疗费；　（九）按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。

新：第三十八条基本医保统筹基金支付范围：

（一）普通病门诊医疗费；

（二）慢性病病种门诊医疗费；

（三）危重抢救病种的门诊医疗费；

（四）特殊病病种的门诊医疗费；

（五）甲类传染病的门诊医疗费；

（六）白内障超声乳化加人工晶体植入术的门诊医疗费；

（七）丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；

（八）特殊规定药品门诊医疗费；

（九）住院医疗费；

（十）按规定由基本医保统筹基金支付的其它费用。

解读：

增加特殊规定药品门诊医疗费；明确特殊病种门类增加范围（包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物）

变化七：基本医保统筹基金支付门诊医疗费标准变化

旧：

第四十一条基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。　（一）普通病种门诊医疗费的起付标准，按所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：一级及以下医疗机构元；二级医疗机构元；市属三级医疗机构元；三级医疗机构元。起付标准以上至年度支付限额由基本医保统筹基金支付比例，按所就医医疗机构级别划分，其标准分别为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。基本医保统筹基金支付普通病种门诊医疗费的年度限额在职职工为元，退休人员为元。　（二）基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病种共设一个起付标准。统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按普通病种门诊医疗费的支付比例执行。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定，费用水平较高的病种为元，费用水平较低的病种为元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。病种数量、认定及年度支付限额等具体管理办法由市人社部门制定。　（三）急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按住院费的支付办法执行，急诊抢救病种目录由市人社部门制定。特殊病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。特殊病种的认定、就医管理等具体办法由市人社部门制定。　（四）单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为元，基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行；各级经办机构与协议医疗机构实行限额结算办法，二级医疗机构每例元，三级医疗机构每例元。　（五）基本医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）的医疗费按国家有关规定执行。　（六）基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理办法，由市人社部门制定。

新：

第三十九条基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。

（一）市区普通病的起付标准分别为：一级及以下医疗机构元；二级医疗机构元；三级医疗机构元。基本医保统筹基金支付比例分别为：一级及以下医疗机构80%；二级医疗机构70%；三级医疗机构60%。年度限额在职职工为元，退休人员为元。各县（市）可参考执行。

（二）统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的起付线为元，支付比例分别为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。患有两种及以上慢性病的，起付线不累加，年度支付限额累加，年度累计支付限额为元。

特殊病种门诊医疗费不设起付线，基本医保统筹基金支付比例90%。

危重抢救病种、丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费的起付标准、支付比例，按参保地住院费的支付办法执行，丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费月支付限额为元。

慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种和丙型肝炎抗病毒治疗的具体管理办法由市人社部门制定。

（三）白内障超声乳化加人工晶体植入术医疗费。符合白内障复明工程救治条件的，在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体植入术的，每例限额支付元；不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，统筹基金每例限额支付元。

（四）基本医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）的医疗费按国家有关规定执行。

（五）特殊规定药品门诊医疗费按照河北省人力资源和社会保障厅的规定执行。

解读：门诊起付线变化，三级机构起付线由市属，省属变化为统一元；报销比例由原来的一级90二级85三级80变化为一级80二级70三级60，报销福利下降。

变化八：慢性病和特殊病种规定明确

旧：

（二）基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病种共设一个起付标准。统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按普通病种门诊医疗费的支付比例执行。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定，费用水平较高的病种为元，费用水平较低的病种为元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。病种数量、认定及年度支付限额等具体管理办法由市人社部门制定。

新：

（二）统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的起付线为元，支付比例分别为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。患有两种及以上慢性病的，起付线不累加，年度支付限额累加，年度累计支付限额为元。

特殊病种门诊医疗费不设起付线，基本医保统筹基金支付比例90%。

危重抢救病种、丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费的起付标准、支付比例，按参保地住院费的支付办法执行，丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费月支付限额为元。

慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种和丙型肝炎抗病毒治疗的具体管理办法由市人社部门制定。

解读：

慢性病由参照普通门诊起付线变化为起付线，报销比例维持一级90二级85三级80的比例，保障限额由原来的和统一变为年度限额元。

变化九：白内障报销变化

旧：

（四）单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为元，基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行；各级经办机构与协议医疗机构实行限额结算办法，二级医疗机构每例元，三级医疗机构每例元。

新：

（三）白内障超声乳化加人工晶体植入术医疗费。符合白内障复明工程救治条件的，在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体植入术的，每例限额支付元；不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，统筹基金每例限额支付元。

解读：

由原来的起付线，报销-；变为限额支付元，不符合救治的，按照协议要求报销；也就是说之前的报销方式发生变化，符合条件的，元完全救治。

变化十：住院报销起付线和比例变化

旧：

第四十二条基本医保统筹基金支付住院医疗费，按以下办法管理。　（一）基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准，按医疗机构级别确定，分别为：社区卫生服务中心、一级医疗机构，在职职工为元，退休人员为元；二级医疗机构，在职职工为元，退休人员为元；市属三级医疗机构，在职职工为元，退休人员为元；三级医疗机构，在职职工为元，退休人员为元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

起付标准根据基本医保统筹基金收支情况，由市人社部门适时调整。　（二）职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于元。　（三）职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。　（四）职工基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例，根据医疗机构级别确定：在职职工起付标准以上至10万元部分，一级医疗机构（包括社区卫生服务中心）为90%，二级医疗机构为85%，市属三级医疗机构为83%，三级医疗机构为80%；10万元以上至年度支付限额部分，一级医疗机构（包括社区卫生服务中心）为92%，二级医疗机构为89%，市属三级医疗机构为87%，三级医疗机构为84%。基本医保统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。基本医保统筹基金支付比例不高于92%。　（五）职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析5%）；使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%；使用单价在元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有限价的，实行限价支付，超出部分个人自付。　（六）基本医保统筹基金支付常驻外地在职职工和易地安置退休人员的医疗费，按本办法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。　（七）转往石家庄市以外医疗机构住院的，执行三级医疗机构住院起付标准，个人负担比例在三级医疗机构标准的基础上提高4个百分点。　（八）按结算年度计算(结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。限额需要调整时，由市人社部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后执行。

新：

第四十条基本医保统筹基金支付住院医疗费，按以下办法管理：

（一）参保在职职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付线为元，支付比例为92%；二级医疗机构每次起付线为元，支付比例为90%。

藁城区、鹿泉区、栾城区、矿区和正定县域内医疗机构住院，参照此条支付办法执行。

（二）参保在职职工在市区一级医疗机构就医，每次起付线为元，支付比例为90%；二级医疗机构每次起付线为元，支付比例为85%；市属三级医疗机构每次起付线为元，支付比例为83%；省属三级医疗机构每次起付线为1元，支付比例为80%。经备案转往省内其他地市市区就诊，参照此支付办法执行。

（三）经参保地经办机构备案，在职职工转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为元，支付比例为76%。

（四）退休人员起付标准在在职职工基础上降低元，支付比例比在职职工提高3个百分点。

（五）未评定级别的医疗机构，起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。

（六）按医保结算年度计算(医保结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为25万元。限额需要调整时，由市人社部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后执行。

第四十一条职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析除外）。

解读：

住院报销政策变化

政策

县/区

级别

起付线

报销比例

旧

县

一级

90%

新

县

一级

92%

旧

县

二级

85%

新

县

二级

90%

旧

县

市三级

83%

新

县

市三级

83%

旧

县

省三级

80%

新

县

省三级

1

80%

旧

区

一级

90%

新

区

一级

90%

旧

区

二级

85%

新

区

二级

85%

旧

区

市三级

83%

新

区

市三级

83%

旧

区

省三级

80%

新

区

省三级

1

80%

政策

支付限额

旧

20万

新

25万

变化十一：异地就医变化

旧：

第四十九条参保人员就医，原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主，因所住协议医疗机构条件所限，需要转往外地诊治的，按有关规定转诊。转往石家庄市以外医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。

新：

第五十三条县（市）参保职工转往参保地以外协议医疗机构，原则上由参保地经办机构规定的最高级别协议医疗机构出具手续，报参保地经办机构备案。转往省外就医的医疗机构，限定在三级医保协议医疗机构。

第五十四条市区参保职工转往市域外就医，应由三级协议医疗机构出具手续，报参保地经办机构备案，医院原则上限定为三级医保协议医疗机构。

解读：

原来只能在京津沪三地三级机构，新政策规定三级机构即可，扩大了转院范围。

变化十二：报销方式微变

旧：　

第五十六条职工个人垫付的应到经办机构按规定报销的医疗费，由经办机构通过银行转账方式拨至用人单位，由用人单位负责及时支付给本人，不得截留或挪用。灵活就业人员到经办机构报销的医疗费，拨至本人社会保障卡（医疗保险专用银行卡）。

新：

第六十五条参保职工在市外未实行异地就医直接结算的协议医疗机构就医，先由个人全额垫付医疗费；在诊治终结后第二年度前六个月内，通过所在单位，凭相关资料向参保地经办机构申请报销。

解读：

异地报销规范了报销时间，终结后第二年度六个月内进行报销。属于个人垫付的，具备条件的可以直接申请打入个人账户不再拨付单位。

石家庄市人民政府关于印发石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

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